שני כתבנים והקזת דם

הקדמה

זהו  האגן השני של אל-גזארי למדידת כמות הדם שנלקחת במהלך הקזת דם. הוא כמעט זהה במנגנונו לאגן הנזיר שהוסבר כאן, בתוספת מעט רקע על תולדות הקזת הדם. ההבדל העיקרי הוא בעיצוב; שני הכתבנים יושבים על במה מוגבהת על ארבעה עמודים. כתבן אחד מסתובב ועטו מצביע על כמות הדם שנאספה באופן זהה למוט הנזיר. לכתבן השני לוח כתיבה שהולך ומתרומם כך שהעט שלו, שלא זז ממקומו, מצביע על כמות הדם המצטברת. יש לנו שפע של אינפורמציה גם רפואית וגם תיעוד חזותי של הקזת דם. אין שום כלי ש"מבשר" את הכלים של אל-ג'זארי וגם כל הכלים אחריו הם פשוט קערות, לכל היותר עם שנתות. והשאלה היא כמובן למה?

Category III chapter 6 Fig 115 p 141_1315

האגן של שני הכתבנים, עותק שהתפזר מ-1315

איך זה עובד ?

המנגנון  כמעט זהה למנגנון של אגן הנזיר. ההבדלים הם כל כך זעירים שאם קוראי הפוסט מעוניינים בהם, הם ככל הנראה לא זקוקים לתיווכי. עדיין, לצורך הנוחות, אני מספק עיבוד שלי לשרטוט המודרני של דונל היל, מתרגם הספר. אם נפלו בשרטוט שגיאות, האחריות היא כולה שלי ועם היל הסליחה. ההסבר ההנדסי, ייצבע בכחול, כמו תמיד, כך שמי שלא מתעניין במצופים ומשקלות מאזנות יוכל לדלג.

Category III Fig 27.1

שני הכתבנים נמצאים במרומי במה מוגבהת על עמודים. הכתבן משמאל ישוב על הגלגלת המרכזית ואוחז בידו עט המשמש כמחוג המצביע על כמות הדם המצטברת. אל הגלגלת מחוברים שני חבלים העוברים בעמודים החלולים, דרך שתי גלגלות קטנות. בקצה של חבל אחד נמצא מצוף ובקצה של החבל האחר יש משקולת מאזנת. כל עוד לא נאסף דם, שני החבלים מתוחים והגלגלת לא תנוע. הדם המוקז יורד מן האגן, דרך חורי האיסוף, למיכל. כתוצאה המצוף עולה למעלה ומשחרר מעט חבל דרך הגלגלת הקטנה, המשקולת ממשיכה למשוך למטה והגלגלת הגדולה, עליה נמצא כאמור הכתבן עם העט, תסתובב. למצוף מחובר מוט שבקצהו לוח הכתיבה של הכתבן השני. ככל שעולה כמות הדם מתרומם לוח הכתיבה. העט הקבוע בידו מצביע גם הוא על כמות הדם המצטברת.

 

כלים של הקזת דם לאורך ההיסטוריה

אינני יודע אם יש עוד פרוצדורה רפואית, כמו הקזת דם שזכתה לכל כך הרבה ביטויים אמנותים ורפואיים. זהו רק מבחר קטן לדוגמא:

combined

התמונות מימין לשמאל:

  • ציור של הקזת דם על כד יווני מן המאה החמישית לפנה"ס.
  • קערה עם סצינה של הקזת דם מאירן, המחצית הראשונה של המאה ה-13, מוזאון לאמנות אסלמית, ברלין.
  • קריקטורה של הקזת דם של ג'ימס גילרי, 1804.

 

combined_2.jpg

התמונות מימין לשמאל

  • רופא מקיז דם סוף המאה ה-ה13, אלדוברנדינו מסיינה, אוסף הספריה הבריטית.
  • רופא חובש אשה לאחר הקזת דם , ציור שמן, ג'יקוב טורנוילט, 1666.
  • צילום של הקזת דם מ-1860, אחד משלושה צילומים ידועים של הפרוצדורה.

בכל התמונות האלו וברבות אחרות הדם מוקז אל קערת איסוף. ב-1979 פרסם מוזיאון הסמיתסוניאן קטלוג מרשים של כלים להקזת דם לאורך השנים. הקטלוג זמין ברשת וכולל כל טוב. גם מאמר שמסכם היטב את הנושא וגם שפע של מוצגים, אין שום כלי איסוף מתוחכם יותר מקערה עם שנתות.

Smithsonian

קערה להקזת דם עם שנתות, 1740 אוסף הסמיתסוניאן

איך נסביר את הבחירה של אל גזארי?

לא מעט מעבודתו של אל ג'זארי נשען על עבודות מוקדמות. אל ג'זארי עצמו טורח לציין זאת כפי שהראיתי בשעון הטירה או במזרקה המתחלפת. לעיתים הקפיצה הטכנולוגית היא מאד גדולה, למשל במשאבת גלגל המים ולעיתים יותר מתונה כמו בכל המזרקות. אבל לא רק שאין תקדים לכלים שתכנן למדידת הדם המוקז אלא שאין להם כל המשך; איש לא העלה בדעתו להשתמש ברעיונתיו של אל ג'זארי. כדאי להזכיר שיחסית לכתב יד מן המאה ה-12, נשמרו מספר רב של עותקים מספרו של אל ג'זארי וגם תהליך הקזת הדם המשיך עוד כ-700 שנה.

מפתיע ? אולי. הפתרון של אל-גז'ארי מסובך ודורש עבודה רבה. אין השוואה בין יצור סדרתי של קערות קרמיות, אפילו במאה ה-12, לבין עבודת מכניקה עדינה. החומרים לאין שיעור יותר יקרים, האגן עשוי פליז, הכתבנים עשויים נחושת. כל זה מייקר את הכלי מאד. בנוסף הפתרון של אל ג'זארי הרבה יותר קשה לניקוי ותחזוקה, ומציע רק יתרון אחד מובהק: הוא משעשע את החולה בזמן הפעולה ומאפשר לו, ביתר קלות, לעקוב אחרי כמות הדם שהוצאה.

אין לי הוכחות בטקסט אבל אני משוכנע שאת עניין ההשקעה בחומרים, כמות העבודה, ומורכבות התחזוקה אל ג'זארי הבין טוב כמוני. אז למה בכל זאת בחר כפי שבחר? יש לי שתי הצעות להסבר ואתם מוזמנים להציע הסברים משלכם:

  • בני הצעיר, ששוחח איתי על הפוסט הזה, אמר שאם היו מבקשים ממנו בכיתה ו' להמציא כלי שמודד את כמות הדם בתהליך ההקזה, הוא היה מחפש משהו כזה (הוא הוסיף פה המון מגבלות על מה שידע בעת ההיא ועוד) משום שזה הרבה יותר קוּל (מגניב). אל ג'זארי שרת בארמון בדיארבקיר. שיקולי עלות לא עניינו את מעסיקיו ולא חסרו משרתים ועבדים לתחזוקה. לעומת זאת האהבה שלו לאוטמטונים חיפשה כל הזמן פתרונות מפתיעים לבעיות שמסביבו. הקומבינציה הזו, של "משוגע" לאוטומטונים, בארמון ללא אילוצים, לא תחזור.

אהובתי מ. הסבה את תשומת ליבי לבלשן רומן יאקובסון ולמאמר המכונן "בלשנות ופואטיקה"  שבו הוא ממפה את הלשון למרכיביה. ע"פ  יאקובסון ניתן לפרק את השפה לפונקציות שונות, למשל הפונקציה הרפרנציאלית מתמקדת בהקשר (context)תפקידה הוא להעביר מידע. יש האומרים, שפונקציה זו היא העיקרית בתקשורת. אני רוצה להתמקד בפונקציה הפואטית, זו מתמקדת בשדר לעצמו, ולא במוען, נמען וכדומה. הרשיתי לעצמי לקחת פיסקה מפוסט שלה "איור אחד נפלא והפעם אורה איתן" ולשנות אותה מעט לצרכי:

"על פי הבלשן רומאן יאקובסון "ההתכוונות אל השדר בתור שכזה [וב"שדר" במקרה שלנו, הכוונה היא לאוטמטה עצמה, לדרך שבה היא מממשת  את תכליתה  א"ג], ההתמקדות בשדר כתכלית לעצמה, היא הפונקציה הפואטית של הלשון." ובמילים אחרות: תשומת הלב לשדר, למבע, היא סימן ההיכר של שירה, של אמנות".

במילים אחרות אל ג'זארי הוא משורר או לפחות משורר של אוטמטונים.  מבחינה זו הדיון במחיר או בתחזוקה מפספס לגמרי את הנקודה מאחר והיא מתייחס לעבודתו של אל ג'זארי בכלים מסורתיים של הנדסה.

אגן הנזיר והקזת דם

הקדמה

הקזת דם הייתה נפוצה בקרב עמים קדומים רבים: ביוון, במצרים ובמסופוטמיה. הרפואה האסלאמית שימרה ופיתחה את הידע הרפואי של התקופה הקלאסית ואת המסורות המרכזיות של היפוקרטס, גלנוס ואחרים כולל השימוש בהקזת דם. אל-ג'זארי תכנן ארבעה מתקנים שונים לצורך מדידת כמות הדם המוקז. המכשירים של אל ג'זארי הם ללא תקדים ודומים יותר לשעוני המים ולאוטמטות מאשר לכלים רפואים.

Category III chapter 5 p 138 Fig 113

אגן הנזיר למדידת כמות הדם במהלך הקזת דם

איך זה עובד ?

המנגנון הזה דומה מאד למנגנון  שעון המים של הכתבן. אני מביא את השרטוט המקורי של אל ג'זארי במקביל לשרטוט מודרני שהכין מתרגם הספר, דונלד היל. ההסבר ההנדסי, ייצבע בכחול, כמו תמיד, כך שמי שלא מתעניין במצופים ומשקלות מאזנות יוכל לדלג.

Category III chapter 5 p 138 Fig 113_scan_ps

מצד שמאל אגן הנזיר, עותק טופקפי, 1206. מצד ימין שרטוט מודרני שערך דונלד היל. הכתוביות הן תוספת שלי.

הנזיר עומד במרכז אגן בעל שפתים שטוחות. הוא אוחז בידו מוט המופנה כלפי מטה. על שפתי האגן יש סימונים בין 1 ל- 120 דירהם  ( درهم) ( כ-360 מיליליטר). הנזיר ניצב על גלגלת גדולה אליה מחוברים שני חבלים דרך שתי גלגלות קטנות. בקצה של חבל אחד נמצא מצוף ובקצה של החבל השני יש משקולת מאזנת. כל עוד לא נאסף דם שני החבלים מתוחים והגלגלת לא תנוע.

 בשלב הראשון שופכים לאגן שני דירהם של מים ( כ-6 מיליליטר) למים שתי מטרות: א.זה מרטיב את קירות המיכל ומקטין את מתח הפנים כך שהדם זורם ביתר קלות ב. זה מעלה את המצוף לנקודת ההתחלה.

הדם המוקז יורד באגן ודרך חורי האיסוף יורד למיכל. כתוצאה המצוף עולה למעלה ומשחרר מעט חבל דרך הגלגלת הקטנה, המשקולת ממשיכה למשוך למטה והגלגלת הגדולה, עליה נמצא כאמור הנזיר עם המוט, תסתובב. ככל שכמות הדם עולה, עולה זוית הסיבוב הפרופורציונית לכמות הדם הנאסף. המוט בידי הנזיר משמש כמחוג ומצביע על כמות הדם שנאספה עד כה.

הקזת דם

הקזת דם (Flebotomia) הייתה טיפול רפואי נפוץ כבר בעת העתיקה אבל היא קיבלה חיזוק ניכר מרעיונותיו של גלנוס, רופא החצר של הקיסר הרומאי מרקוס אורליוס. גלנוס תיאר את אופיו של האדם כתמהיל של ליחות ביולוגיות מולדות שנמצאות אצל כל אדם במינונים משתנים ומשפיעות על תכונותיו: מרה שחורה גורמת למזג מלנכולי, מרה לבנה,ריר, גורמת למזג אדיש, מרה אדומה ,דם, גורמת למזג נלהב ורומנטי, ומרה צהובה ,מרה, הגורמת למזג רע ונוח לכעוס. גלנוס האמין שהדם הוא הליחה הדומיננטית, ושיש צורך לשלוט בה כדי לאזן את הליחות. הוא יצר מערכת מורכבת שהורתה כמה דם יש להקיז, בהתבסס על גילו של המטופל, מצבו, העונה, מזג האוויר והמקום. הוא האמין שתסמיני "עודף הדם" הם חום, וכאב ראש. הדם שהוקז היה ספציפי למחלה: מהעורק או מן הווריד, קרוב או רחוק מחלק הגוף הפגוע. ככל שהבעיה הייתה חמורה יותר, הוקז דם רב יותר. חום דרש הקזה של כמויות דם אדירות.

תפיסתו של גלנוס את הרפואה שלטה בתרבות המערבית יותר מאלף שנה לאחר מותו. רק  ניתוחי גוויות הביאו להפרכת תורתו של גלנוס ולגילוי מחזור הדם. למרבה הפלא זה לא עצר את הקזות הדם שהופסקו רק במאה ה-19 לאחר שהצטברו הוכחות מדעיות רבות לגבי הנזק שהן גורמות. מעניין שניתן עדיין למצוא שרידים לתפיסתו של גלנוס בשפת הדיבור – למשל הביטוי "מרה שחורה" לביטוי דיכאון.

בימי הביניים הידע הרפואי האסלאמי היה המתקדם ביותר בעולם, שילב את הידע היווני העתיק, מסורות פרסיות ואת המסורת ההודית העתיקה של האיורוודה. התחיה של הרפואה המערבית התבססה לא מעט על טקסטים בערבית. בנוסף לשימור הידע היו לא מעט התקדמויות כולל ההבנה הראשונית, לפחות חלקית,  של מחזור הדם ע"י אבן אל נפיס שהקדים את וויליאם הארווי האנגלי, בארבע מאות שנה. זה לא סייע להפסיק את הקזות הדם. גם הרמב"ם שלנו, רבי משה בן מימון, שמעבר להיותו מגדולי הפוסקים בכל הדורות, היה  פילוסוף ורופא יוצא דופן כתב על פעילות גופנית, אלכוהול, והיגיינה באופן שמתאים, במפתיע, למה שאנחנו יודעים היום לא התנער מהקזת הדם אבל הוסיף הסתייגויות שנבעו, ככל הנראה, מהתבוננות:

"לא ירגיל אדם עצמו להקיז דם תמיד, ולא יקיז דם אלא אם היה צריך לו ביותר; ולא יקיז לא בימות החמה ולא בימות הגשמים, אלא ביומי ניסן ומעט ביומי תשרי. ומאחר חמישים שנה, לא יקיז כלל. ולא יקיז אדם דם וייכנס למרחץ, ביום אחד; ולא יקיז וייצא לדרך, ולא ביום שיבוא מן הדרך. ויאכל וישתה ביום ההקזה, פחות ממה שהוא רגיל; וינוח ביום ההקזה, ולא יתעמל ולא ייטייל".

הרמב"ם – משנה תורה, ספר המדע, הלכות דעות פרק ד

אל גזארי והקזת הדם

שני דברים קופצים לי לעין: האחד הבחירה המוזרה בכלי. על פניו נראה שהרבה יותר מתאים הוא לאסוף את הדם בקערה עם שנתות מאשר באגן האקסטרווגנטי שאל- ג'זארי בנה אבל לכך יוקדש הפוסט הבא. הנקודה השניה היא הנזיר. העובדה שמהנדס מוסלמי בוחר בנזיר נוצרי הפתיעה אותי. למיטב ידיעתי האסלאם, ככלל, אינו מכיר בנזירות ובסגפנות ואף רואה בה חטא. החברה הרב לאומית בדיארבקיר במאה ה-12 כללה נוצרים, האם נזירים עסקו באופן שגרתי בהקזת דם ?  ב־1163 יצא צו כנסייתי אשר אסר על נזירים וכמרים לבצע הקזת דם, בטענה  שהכנסייה מתעבת(לא פחות!) את התהליך. זה היה חלק מאיסור על חקירה מדעית, כך שאי אפשר לחשוד בכנסיה בקידמה רפואית. מאחר ונדרש צו כנסייתי זה היה ככל הנראה שכיח והכלי של אל גזארי משקף זאת. בתגובה לצו המניעה, הסַפָּרים החלו להציע מגוון שירותים רפואים כולל הקזת דם, עקירת שיניים ואפילו פעולות כירוגיות כמו קטיעות. קצת קשה לדמיין את זה בין גילוח לתספורת. עמוד הפסים שמסמן מספרות עד היום:

barber shop pole

עמוד בפתחה של מספרה

הוא תזכורת למוט הפרסומת של סַפָּרים מימי הביניים ומקורו בהקזת הדם. החלק העליון היה כיור נחושת שייצג את הכלי בו הוחזקו עלוקות, החלק התחתון ייצג את האגן בו נאסף הדם והעמוד עצמו מייצג את המוט שאחז המטופל על מנת לעודד את זרימת הדם במהלך ההקזה. תבנית הפסים היא אדום עבור הדם, לבן עבור התחבושות  והכחול עבור הורידים ? החלק האחרון נשמע לי מעט מאולץ אבל לא מצאתי הסבר יותר משכנע. יש גם טענה שהספרים היו תולים בחוץ את התחבושות המדממות או אולי מגבות מוכתמות בדם.